Mittel zur Behandlung der Opioidabhängigkeit

Buprenorphine

Sublingualtablette Suboxone 2 mg - Weiße, hexagonale, bikonvexe Tabletten mit einem eingeprägten Schwert-Logo auf der einen Seite und der Einprägung „N2“ auf der anderen Seite. Suboxone 8 mg - Weiße, hexagonale, bikonvexe Tabletten mit einem eingeprägten Schwert-Logo auf der einen Seite und der Einprägung „N8“ auf der anderen Seite.

Suboxone 2 mg/0,5 mg Sublingualtabletten Suboxone 8 mg/2 mg Sublingualtabletten 2. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG Sublingualtablette enthält: Buprenorphin 2 mg (als Buprenorphinhydrochlorid) und Naloxon 0,5 mg (als Naloxonhydrochlorid-Dihydrat). Sonstige Bestandteile: 42 mg Lactose. Buprenorphin 8 mg (als Buprenorphinhydrochlorid) und Naloxon 2 mg (als Naloxonhydrochlorid-Dihydrat) - Sonstige Bestandteile: 168 mg Lactose

Suboxone Sublingualtabletten sind zur Substitutionstherapie bei Opioidabhängigkeit im Rahmen medizinischer, sozialer und psychotherapeutischer Maßnahmen bestimmt. Mit dem Naloxon-Bestandteil soll ein intravenöser Missbrauch verhindert werden. Die Substitutionstherapie ist zur Behandlung von Erwachsenen und Jugendlichen über 15 Jahren bestimmt, die einer Suchtbehandlung zugestimmt haben.

Die Behandlung muss unter der Aufsicht eines Arztes mit Erfahrung in der Behandlung von Opiatabhängigkeit/Sucht erfolgen. Jede Suboxone Sublingualtablette enthält Buprenorphin und Naloxon. 2 mg Buprenorphin und 0,5 mg Naloxon enthaltendes Suboxone wird als „2 mg“ Tablette bezeichnet. Der Arzt muss den Patienten darüber informieren, dass die sublinguale Anwendung die einzige wirksame und sichere Art der Anwendung dieses Arzneimittels darstellt (siehe Spezielle Vorkehrungen). Suboxone Sublingualtabletten werden bis zur Auflösung unter der Zunge gehalten. Die Auflösung dauert üblicherweise 5 bis 10 Minuten. Die Dosis wird mit Suboxone 2 mg/0,5 mg- und 8 mg/2 mg Sublingualtabletten zusammengestellt, die gleichzeitig oder in zwei geteilten Portionen angewendet werden können. Dabei ist die zweite Portion anzuwenden, sobald sich die erste Portion aufgelöst hat. Erwachsene: Vor der Einleitung der Therapie sollten die Leberwerte und der Virushepatitis-Status bestimmt werden. Bei Patienten mit einer Virushepatitis, Patienten, die Begleitmedikationen erhalten (siehe Interaktionen), und bei Patienten, bei denen eine Leberfunktionsstörung vorliegt, besteht ein Risiko einer schnelleren Leberschädigung. Daher sollte die Leberfunktion regelmäßig kontrolliert werden (siehe Spezielle Vorkehrungen). Induktion: Vor der Induktion der Therapie sollten die Art der Opioidabhängigkeit (d. h. lang- oder kurzwirksames Opioid), der Zeitraum seit der letzten Opioidanwendung und der Grad der Opioidabhängigkeit berück- sichtigt werden. Zur Verhinderung eines beschleunigten Entzugs sollte eine Induktion mit Suboxone oder nur Buprenorphin enthaltenden Tabletten erfolgen, wenn objektive und eindeutige Anzeichen eines Entzugs vorliegen. Initialtherapie: Die empfohlene Initialdosis beträgt ein bis zwei Suboxone 2 mg/0,5 mg Sublingualtabletten. Ein bis zwei weitere Suboxone 2 mg/0,5 mg Sublingualtabletten können abhängig vom individuellen Bedarf des Patienten am ersten Tag verabreicht werden. Opioidabhängige Patienten ohne vorherigen Entzug: Bei Therapiebeginn wird die erste Dosis Suboxone bei den ersten Entzugserscheinungen verabreicht, jedoch frühestens 6 Stunden nach der letzten Anwendung des Opioids (z. B. Heroin; kurzwirksame Opioide). Patienten unter Methadon: Vor Beginn der Therapie mit Suboxone muss die Methadon-Dosis auf maximal 30 mg/Tag reduziert werden. Die erste Dosis Suboxone wird bei den ersten Entzugserscheinungen verabreicht, jedoch frühestens 24 Stunden nach der letzten Anwendung von Methadon. Buprenorphin kann bei Methadon-abhängigen Patienten das Auftreten von Entzugssymptomen beschleunigen. Dosisanpassung und Erhaltungsdosis: Die Dosis von Suboxone ist entsprechend der klinischen Wirkung beim einzelnen Patienten zu erhöhen, darf aber eine maximale tägliche Einzeldosis von 24 mg Buprenorphin nicht überschreiten. Eine Dosiseskalation erfolgt auf der Grundlage einer Neubewertung des klinischen und psychologischen Status des Patienten und sollte in Schritten von 2 mg bis 8 mg erfolgen. Während der Einleitung der Therapie wird eine tägliche Ausgabe von Buprenorphin an den Patienten empfohlen. Nach der Stabilisierung können vertrauenswürdige Patienten einen für mehrere Behandlungstage ausreichenden Vorrat an Suboxone erhalten. Es wird empfohlen, die Menge an Suboxone auf 7 Tage oder entsprechend der lokalen Bestimmungen zu beschränken. Seltenere als einmal tägliche Gabe: Nach Erreichen einer zufriedenstellenden Stabilisation kann die Suboxone-Dosierungshäufigkeit auf ein 2-Tagesintervall herabgesetzt werden, bei welcher der Patient alternierend die doppelte individuell titrierte Tagesdosis an Suboxone erhält. Beispiel: Ein Patient, der mit einer Tagesdosis von 8 mg stabil eingestellt ist, kann 16 mg jeden zweiten Tag erhalten, ohne Dosisgabe an den dazwischen liegenden Tagen. Die an einem einzigen Tag verabreichte Dosis sollte jedoch 24 mg nicht überschreiten. In einigen Fällen kann die Häufigkeit der Anwendung von Suboxone nach Erreichen einer zufriedenstellenden Stabilisation auf eine 3-mal wöchentliche Gabe reduziert werden (beispielsweise montags, mittwochs und freitags). Die Montags- und die Mittwochsdosis sollten jeweils doppelt so hoch sein wie die individuell titrierte Tagesdosis, und die Freitagsdosis sollte das Dreifache der individuell titrierten Tagesdosis betragen, ohne Dosisgabe an den dazwischenliegenden Tagen. Die an einem einzigen Tag verabreichte Dosis sollte jedoch 24 mg nicht überschreiten. Bei Patienten, die eine titrierte Tagesdosis > 8 mg/Tag benötigen, ist dieses Dosierungsschema möglicherweise nicht angemessen. Dosisreduktion und Beenden der Therapie: Nach Erreichen einer zufriedenstellenden Stabilisation und bei Einverständnis des Patienten kann die Dosis allmählich auf eine niedrigere Erhaltungsdosis reduziert werden; in einigen günstigen Fällen kann die Therapie beendet werden. Die zur Verfügung stehenden Sublingualtabletten in Dosisstärken von 2 mg und 8 mg ermöglichen eine schrittweise Reduzierung der Dosis. Bei Patienten, die eine niedrigere Buprenorphin-Dosis benötigen, können Buprenorphin 0,4 mg Sublingualtabletten angewendet werden. Nach Beendigung der Therapie sind die Patienten zu überwachen, da die Möglichkeit eines Rückfalls besteht. Patienten mit einer Leberfunktionsstörung: Die Auswirkung einer Leberfunktionsstörung auf die Pharmakokinetik von Buprenorphin und Naloxon ist nicht bekannt. Da beide Wirkstoffe umfassend metabolisiert werden, sind die Plasmaspiegel voraussichtlich höher bei Patienten mit einer mittelschweren oder schweren Leberfunktionsstörung. Es ist nicht bekannt, ob beide Wirkstoffe in gleichem Maße beeinflusst werden. Da die Pharmakokinetik von Suboxone bei Patienten mit einer Leberinsuffizienz verändert sein kann, werden bei Patienten mit einer leichten bis mittelschweren Leberfunktionsstörung niedrigere Initialdosen und eine vorsichtige Dosistitration empfohlen. Patienten mit einer Nierenfunktionsstörung: Bei niereninsuffizienten Patienten ist keine Änderung der Suboxone-Dosis erforderlich. Bei der Anwendung bei Patienten mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (Clcr < 30 ml/min) ist Vorsicht geboten.

Kinder: Suboxone wird nicht empfohlen für die Anwendung bei Kindern unter 15 Jahren aufgrung des Fehlens von Daten zur Unbedenklichkeit und Wirksamkeit.

Ältere Patienten: Es liegen keine Daten zu älteren Patienten vor.

Suboxone darf in den folgenden Fällen nicht angewendet werden: • Überempfindlichkeit gegen Buprenorphin, Naloxon oder einen der sonstigen Bestandteile • schwere respiratorische Insuffizienz • schwere Leberinsuffizienz • akuter Alkoholismus oder Delirium tremens

Aufgrund mangelnder Daten für Jugendliche (Alter 15-<18) sollte Suboxone in dieser Altersgruppe nur mit Vorsicht angewendet werden. Patienten sollten während der Umstellungsphase von Buprenorphin oder Methadon auf Suboxone genau beobachtet werden, da von Entzugssymptomen berichtet wurde. Nicht bestimmungsgemäßer Gebrauch: Ein nicht bestimmungsgemäßer Gebrauch bezieht sich auf die Einführung von Buprenorphin in den illegalen Markt entweder durch Patienten oder durch Personen, die durch Diebstahl an Patienten oder aus Apotheken an das Arzneimittel gelangen. Diese illegale Verwendung kann zu neuen Abhängigen führen, die Buprenorphin als Hauptdroge missbrauchen, mit den Risiken einer Überdosierung, der Ausbreitung von hämatogen übertragenen Virusinfektionen, einer Atemdepression und einer Leberschädigung. Da der Naloxon-Bestandteil in der Kombinationstablette dasAuftreten von Entzugssymptomen bei Abhängigen von Heroin, Methadon oder sonstigen reinen Agonisten beschleunigt, ist die Wahrscheinlichkeit, dass Suboxone missbräuchlich intravenös appliziert wird, voraussichtlich geringer. Beschleunigter Entzug: Bei Beginn der Behandlung mit Buprenorphin sollte sich der Arzt über das partiell agonistische Wirkungsprofil von Buprenorphin im Klaren sein. Buprenorphin kann bei opioidabhängigen Patienten Opioid-Entzugssymptome hervorrufen, insbesondere wenn es einem Suchtpatienten weniger als 6 Stunden nach der letzten Anwendung von Heroin oder einem sonstigen kurzwirksamen Opioid oder weniger als 24 Stunden nach der letzten Methadon-Dosis (siehe Dosierung) verabreicht wird. Umgekehrt können Entzugssymptome auch mit einer suboptimalen Dosierung assoziiert sein. Das Risiko schwerer Nebenwirkungen wie einer Überdosierung oder eines Therapieabbruchs ist größer, wenn der Patient eine zu niedrige Dosis von Suboxone erhält und Entzugssymptome weiterhin mit Opioiden, Alkohol oder sonstigen sedativen Hypnotika, insbesondere Benzodiazepinen, selbst behandelt. Abhängigkeit: Buprenorphin wirkt am µ(mü)-Opioidrezeptor partiell agonistisch. Eine Dauertherapie führt zu einer Abhängigkeit vom Opioidtyp. Ein Absetzen der Therapie kann zu einem Entzugssyndrom führen. Dieses kann auch verzögert eintreten. Suboxone kann Benommenheit hervorrufen, insbesondere wenn es zusammen mit Alkohol oder zentral dämpfenden Mitteln (wie Tranquilizern, Sedativa oder Hypnotika) eingenommen wird (siehe Interaktionen). Tierexperimentelle Studien und die klinische Erfahrung zeigten, dass Buprenorphin zu einer Abhängigkeit führen kann, jedoch zu einem niedrigeren Grad der Abhängigkeit als von Morphin. Atemdepression: Es wurden einige Todesfälle infolge einer Atemdepression beschrieben, insbesondere bei kombinierter Anwendung von Buprenorphin mit Benzodiazepinen (siehe Interaktionen) oder wenn Buprenorphin nicht gemäß der Produktinformation angewendet wurde. In Zusammenhang mit der gleichzeitigen Anwendung von Buprenorphin und anderen zentral dämpfenden Mitteln wie Alkohol oder anderen Opioiden wurden Todesfälle beschrieben. Hepatitis und hepatische Ereignisse: In klinischen Studien und nach Markteinführung wurden bei Opioidabhängigen Fälle einer akuten Leberschädigung beschrieben. Das Spektrum der Veränderungen reicht von passageren asymptomatischen Erhöhungen der Lebertransaminasen bis hin zu Fällen einer Leberinsuffizienz, einer Lebernekrose, eines hepatorenalen Syndroms und einer hepatischen Enzephalopathie. In vielen Fällen könnte das Vorliegen vorbestehender Leberwertveränderungen, einer Infektion mit dem Hepatitis-B- oder dem Hepatitis-C-Virus, die gleichzeitige Anwendung von anderen potenziell hepatotoxischen Arzneimitteln oder ein fortlaufender intravenöser Drogenmissbrauch ursächlich sein oder dazu beitragen. Vor der Verordnung von Suboxone und während der Therapie müssen diese zugrunde liegenden Faktoren berücksichtigt werden. Bei Verdacht auf ein hepatisches Ereignis ist eine weitergehende physiologische und ätiologische Evaluierung erforderlich. Abhängig von den Ergebnissen kann das Arzneimittel vorsichtig abgesetzt werden, um Entzugssymptome und einen erneuten illegalen Drogenabusus zu verhindern. Bei Fortführung der Therapie ist die Leberfunktion engmaschig zu überwachen. Da Buprenorphin ein Opioid ist, können Schmerzen als Symptom einer Krankheit verschleiert werden. Sportler müssen sich der Tatsache bewusst sein, dass es durch die Anwendung dieses Arzneimittels zu positiven „Dopingtests“ kommen kann. Wie bei anderen Opioiden ist bei Anwendung von Buprenorphin absolute Vorsicht geboten bei Patienten mit Kopfverletzungen, einem erhöhten Hirndruck, einer Hypotonie, einer Prostatahypertrophie oder einer Harnröhrenstenose. Bei der Anwendung von Suboxone ist Vorsicht geboten bei Patienten mit Asthma bronchiale oder einer respiratorischen Insuffizienz (unter Buprenorphin wurden Fälle einer Atemdepression beschrieben), bei Patienten mit Niereninsuffizienz (30 % der applizierten Dosis werden renal eliminiert; daher kann die Ausscheidung über die Nieren verlängert sein) und bei Patienten mit Leberinsuffizienz (die Metabolisierung über die Leber kann verändert sein) (siehe Gegenanzeigen). Arzneimittel, die das Enzym CYP3A4 hemmen, können zu erhöhten Buprenorphin-Konzentrationen führen. Daher kann eine Reduktion der Suboxone-Dosis erforderlich sein. Bei Patienten, die bereits mit CYP3A4-Inhibitoren behandelt werden, sollte die Dosistitration von Suboxone vorsichtig erfolgen, da bei diesen Patienten eine reduzierte Dosis ausreichend sein kann (siehe Interaktionen). Die gleichzeitige Einnahme von Monoaminoxidase-Hemmern (MAO-Hemmer) kann, ausgehend von der Erfahrung mit Morphin, zu einer Steigerung der Wirkung von Opioiden führen. Patienten mit der seltenen, hereditären Galactose-Intoleranz, Lactasemangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht anwenden.

Suboxone sollte nicht zusammen angewendet werden mit: • alkoholischen Getränken oder alkoholhaltigenArzneimitteln, da Alkohol die sedative Wirkung von Buprenorphin verstärkt. Es ist Vorsicht geboten bei der Anwendung von Suboxone zusammen mit: • Benzodiazepinen: Diese Kombination kann eine zentrale Atemdepression auslösen und zum Tode führen. Deshalb müssen die Dosen begrenzt werden und diese Kombination muss in Fällen vermieden werden, in denen ein Missbrauchsrisiko besteht (siehe Spezielle Vorkehrungen). • anderen zentral dämpfenden Arzneimitteln, anderen Opioidderivaten (z.B. Methadon, Analgetika und Antitussiva), bestimmten Antidepressiva, sedativen H1-Rezeptorantagonisten, Barbituraten, anderen Anxiolytika als Benzodiazepinen, Neuroleptika, Clonidin und verwandten Substanzen. Diese Kombinationen verstärken die dämpfende Wirkung auf das zentrale Nervensystem. Aufgrund der herabgesetzten Aufmerksamkeit können das Führen von Fahrzeugen und das Bedienen von Maschinen gefährlich sein. • CYP3A4-Inhibitoren: In einer Studie zur Wechselwirkung von Buprenorphin mit Ketoconazol (einem starken CYP3A4-Inhibitor) wurden erhöhte Cmax- und AUC-Werte (Fläche unter der Kurve) für Buprenorphin (ungefähr 70 % bzw. 50 %) und zu einem geringeren Grad für Norbuprenorphin gemessen. Patienten, die Suboxone erhalten, sind engmaschig zu überwachen bei kombinierter Anwendung mit starken CYP3A4-Inhibitoren (z. B. den HIV-Protease-Inhibitoren Ritonavir, Nelfinavir oder Indinavir oder Antimykotika vom Azol-Typ wie Ketoconazol oder Itraconazol). Gegebenenfalls ist eine Dosisreduktion erforderlich. • CYP3A4-Induktoren: Die Wechselwirkung von Buprenorphin mit CYP3A4-Induktoren wurde nicht untersucht. Daher wird empfohlen, Patienten, die CYP3A4-Induktoren (z. B. Phenobarbital, Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin) erhalten, bei der Anwendung von Suboxone engmaschig zu überwachen. Bisher wurde keine erkennbare Wechselwirkung mit Kokain beschrieben, der Substanz, die von Mehrfach-Drogenkonsumenten am häufigsten zusammen mit Opioiden angewendet wird. Schwangerschaft und Stillzeit: Schwangerschaft: Es liegen nur sehr begrenzte Erfahrungen zur Anwendung von Buprenorphin/Naloxon bei Schwangeren vor. Tierexperimentelle Studien haben eine Reproduktionstoxizität gezeigt. Das potentielle Risiko für den Menschen ist unbekannt. Gegen Ende der Schwangerschaft können hohe Dosen an Buprenorphin auch nach kurzer Anwendungsdauer eine Atemdepression beim Neugeborenen hervorrufen. Eine Langzeitanwendung von Buprenorphin während der letzten drei Schwangerschaftsmonate kann zu Entzugserscheinungen beim Neugeborenen führen. Suboxone sollte während der Schwangerschaft nicht angewendet werden. Wenn der verschreibende Arzt eine Therapie während der Schwangerschaft als notwendig erachtet, kann die Anwendung von Buprenorphin gemäß der lokalen Buprenorphin Empfehlungen in Betracht gezogen werden. Falls eine Schwangerschaft während der Behandlung mit Suboxone eintritt, sollten die Mutter und das ungeborene Kind engmaschig überwacht und auf Buprenorphin umgestellt werden, falls eine Weiterbehandlung notwendig ist. Stillzeit: Es ist nicht bekannt, ob Naloxon beim Menschen in die Muttermilch übergeht. Buprenorphin und seine Metaboliten gehen beim Menschen in die Muttermilch über. Untersuchungen an Ratten haben gezeigt, dass Buprenorphin die Laktation hemmt. Deshalb sollte während der Behandlung mit Suboxone nicht gestillt werden.

Die häufigsten therapiebedingten Nebenwirkungen, die im Rahmen klinischer Studien mit Suboxone beschrieben wurden, standen in Zusammenhang mit Entzugssymptomen (z. B. Abdominalschmerzen, Diarrhö, Myalgien, Angstgefühl, Schwitzen). Buprenorphin als Monotherapie der Opioidabhängigkeit war mit den folgenden Symptomen assoziiert (> 1 %): Obstipation, Kopfschmerzen, Insomnie, Asthenie, Benommenheit, Übelkeit und Erbrechen, Ohnmacht und Schwindel, orthostatische Hypotonie und Schwitzen. In Zusammenhang mit Buprenorphin als Monotherapie wurden die folgenden weiteren Nebenwirkungen (< 0,1 %) beschrieben: • Atemdepression (siehe Spezielle Vorkehrungen und Interaktionen) • Lebernekrose und Hepatitis (siehe Spezielle Vorkehrungen) • Halluzinationen • Bronchospasmus, angioneurotisches Ödem und anaphylaktischer Schock. In Fällen eines intravenösen Missbrauchs wurden lokale Reaktionen, in manchen Fällen septische Reaktionen und eine möglicherweise schwere akute Hepatitis beschrieben (siehe Spezielle Vorkehrungen). Bei Patienten mit einer ausgeprägten Drogenabhängigkeit kann die initiale Anwendung von Buprenorphin zu Entzugserscheinungen führen, die den unter Naloxon beschriebenen Entzugserscheinungen entsprechen. Fehlgeburten sind bei der Anwendung von sowohl Buprenorphin und als auch Buprenorphin-Naloxon berichtet worden. Ein kausaler Zusammenhang lässt sich nicht herstellen, da diese Fälle üblicherweise mit dem Gebrauch anderer Arzneimittel und Risikofaktoren für eine Fehlgeburt verbunden sind (siehe Interaktionen). Ein neonatales Entzugssyndrom ist bei Neugeborenen berichtet worden, deren Mütter während der Schwangerschaft Buprenorphin erhalten haben. Dieses Syndrom kann milder und langwieriger sein als das von kurz wirksamen µ-Opioid-Vollagonisten. Die Art des Syndroms kann in Abhängigkeit von der Historie des Drogenkonsums der Mutter variieren (siehe Interaktionen).

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